Fraude en PAMI: detectan estafa millonaria en lentes y oftalmología

Mediante auditorías y cruces de datos, se descubrieron patrones de sobrefacturación y «prestaciones fantasma». El fraude incluye el cobro de lentes de baja graduación como si fueran de alta complejidad, con valores cinco veces superiores a los reales.

El Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI) desarticuló una red de desvíos de fondos en servicios de oftalmología y óptica con alcance nacional. Los relevamientos, basados en el sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), detectaron maniobras sistémicas en Buenos Aires, Santiago del Estero, Entre Ríos y La Rioja.

Modalidades de la estafa: sobrefacturación y «prestaciones fantasma»

La auditoría identificó al menos cinco métodos de desvío de recursos, siendo la sobrefacturación de anteojos la más recurrente.

Módulos inflados: se recetaban lentes de baja graduación pero se facturaban módulos de alta complejidad. Un módulo real de $4.941 era cobrado al instituto a un valor de $27.204.
Consultas inexistentes: se detectaron «prestaciones fantasma», donde hasta el 50% de las órdenes médicas no tenían respaldo clínico.
Cobros indebidos: jubilados denunciaron haber pagado por lentes que debían ser gratuitos, con casos donde se exigieron sumas de hasta U.S.$ 1.500 más $353.500 por productos fuera de cobertura.

Hallazgos por provincia y causas judiciales

La investigación ya derivó en al menos seis causas judiciales activas para erradicar los abusos en el sistema.

Santiago del Estero: se confirmaron 606 casos de sobrefacturación por un perjuicio de $10,4 millones, detectándose vínculos familiares entre médicos y dueños de ópticas.
Entre Ríos: se hallaron 613 casos de facturación sin sustento médico y recetas emitidas sin especificar dioptrías.
Santa Fe (Rafaela): se solicitó juicio oral para un médico y una farmacéutica por 636 prescripciones apócrifas realizadas desde computadoras ubicadas en la misma farmacia.

Irregularidades extremas y saneamiento del sistema

La auditoría también reveló casos de atención físicamente imposibles, como un cardiólogo que registró 689 órdenes en un solo día, lo que representaría una jornada laboral de 108,7 horas diarias.

Bajo la gestión de Esteban Leguízamo, PAMI inició un proceso de ajuste para revertir un déficit de $92.000 millones. Hasta el momento, la administración informó un recorte de $90.000 millones en gastos políticos e innecesarios, centralizando la compra de insumos para evitar la cartelización y reforzando los controles sobre los prestadores.